Richiesta

Si prega di compilare tutti i campi. Per domande contattare la segreteria SPAP.

Dati paziente

Cognome

Nome

Anno di nascita

Genere

Uomo

Donna

Cantone di nascita

Altezza

cm

Peso

kg

Assicurazione malattia

Bedingungen Krankenversicherung

Il paziente acconsente ad inviare alla segreteria SPAP la corrispondenza con l’assicurazione in forma anonimizzata. La protezione dei dati è in sintonia con le regolazioni in materia ed è garantita.

Se la domanda è stata respinta, nella valutazione dei benefici è stato coinvolto un esperto clinico (oncologo) (oltre al medico legale)?

Sì, allegare alla domanda SPAP la giustificazione scritta del perito clinico

No

Si prega di inviare la corrispondenza anonima con l'assicurazione sanitaria (le candidature, compresa la documentazione e le lettere di rifiuto) alla segreteria SPAP spap@hin.ch. Le domande non anonime saranno respinte e cancellate.

Farmaco:

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Dose

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Richiedente

Iscritto al registro svizzero delle professioni mediche MedReg.

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CAP / Luogo

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Note

In relazione a un evento avverso

sono disponibile a consentire che il mio nome e i miei recapiti vengano trasmessi esclusivamente al dipartimento di farmacovigilanza della ditta farmaceutica interessata

non sono disponibile a consentire che il mio nome e i miei recapiti vengano trasmessi. Intendo mantenere l'anonimato, ma presentare comunque una domanda.

termini generali

Ho letto e accettato le condizioni e i termini generali.

Richiedente