Demande

Veuillez remplir tous les champs. Si vous avez des questions, veuillez contacter le secrétariat du SPAP.

Données personnelles du patient

Nom de famille

Prénom

Année de naissance

Sexe

Homme

Femme

Canton de domicile

Taille

cm

Poids

kg

Assurance-maladie

Bedingungen Krankenversicherung

Le patient accepte que la correspondance anonymisée avec l'assurance maladie soit transmise au secrétariat du SPAP. La protection des données du patient concerné est conforme à la réglementation en vigueur en matière de protection des données et est pleinement garantie.

Si la demande a été rejetée, un expert clinicien (oncologue) a-t-il participé à l'évaluation du bénéfice (en plus du médecin-conseil)?

Oui, veuillez joindre la justification écrite de l'expert clinique à la demande SPAP

Non

Veuillez envoyer la correspondance anonymisée avec l'assurance maladie (vos demandes, y compris la littérature, et les lettres de refus) au secrétariat de la SPAP spap@hin.ch. Les demandes non anonymisées seront rejetées et supprimées.

Médicament:

CTRL/CMD pour la sélection simultanée de 2 médicaments

Indication

Posologie

Durée de la thérapie

Signataire de la demande

Enregistré dans le registre suisse des professions médicales MedReg.

Nom

Clinique / cabinet

Code postal / ville

E-mail

Téléphone

Remarques

Dans le cadre d'un événement indésirable

je consens à la divulgation de mon nom et de mes coordonnées uniquement au service de pharmacovigilance de l’entreprise pharmaceutique en question.

je ne consens pas à la divulgation de mon nom et de mes coordonnées. Je souhaite rester anonyme, mais quand même soumettre une demande.

conditions générales

J'ai lu et j'accepte les conditions générales.

Signataire de la demande