Antrag

Bitte füllen Sie alle Felder aus. Für Fragen kontaktieren Sie das SPAP Sekretariat.

Personalien Patient/Patientin

Name

Vorname

Geburtsjahr

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Wohnkanton

Grösse

cm

Gewicht

kg

Krankenversicherung

Bedingungen Krankenversicherung

Der Patient/die Patientin ist einverstanden, dass die anonymisierte Korrespondenz mit der Krankenversicherung dem SPAP-Sekretariat weitergeleitet wird. Der Datenschutz für den betroffenen Patienten ist im Einklang mit den einschlägigen Datenschutzbestimmungen und ist vollumfänglich gewährleistet.

Wurde bei der Ablehnung des Gesuches ein klinischer Fachexperte (Onkologe) für die Nutzenbewertung (zusätzlich zum Vertrauensarzt) beigezogen?

Ja, bitte legen Sie dem Antrag die schriftliche Begründung des klinischen Experten bei

Nein

Bitte senden Sie die anonymisierte Korrespondenz mit der Krankenversicherung (Ihre Anträge inklusive Literatur und die Ablehnungsschreiben) an das SPAP Sekretariat spap@hin.ch. Nicht anonymisierte Anträge werden zurückgewiesen und gelöscht.

Arzneimittel:

CTRL/CMD für gleichzeitiges Anwählen von 2 Arzneimitteln

Indikation

Dosierung

Therapiedauer

Antragsteller

Im schweizerischen Medizinalberuferegister MedReg registriert.

Name

Klinik / Praxis

PLZ / Ortschaft

E-Mail

Telefon

Bemerkungen

In Zusammenhang mit einem unerwünschten Ereignis

bin ich einverstanden mit der Weitergabe meines Namens und meiner Kontaktdaten ausschliesslich an die Pharmakovigilanzabteilung der entsprechenden Pharmafirma

stimme ich der Weitergabe meines Namens und meiner Kontaktdaten nicht zu. Ich möchte anonym bleiben, aber trotzdem einen Antrag einreichen.

AGB

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und akzeptiere sie.

Antragsteller